Kolorektal (kolon) kanser dünyada çoğunlukla erkeklerde 3. sırada, kadınlarda 2. sırada tanı konulan kanserdir. Tüm dünyada kanser insidansı tahminlerinde, erkek ve kadınlarda 1 milyondan fazla kolon kanseri ve yaklaşık 700.000 rektal kanser vakası öngörülmüştür.
Kolorektal kanser (KRK) insidans ve mortalitesi coğrafi bölgelere değişiklikler göstermektedir. Ürdün Kolorektal Kanser Araştırma Grubu son yıllarda erkeklerde kolorektal kanserin 1. sırada saptandığını bildirmiştir. Ürdün ve Amerika başta olmak üzere değişik ülkelerde son yıllarda KRK yaşının 50 hatta 45 yaşın altına düştüğünü gösteren yayınlar dikkati çekmektedir. İlginç veri, genç olgularının mortalitesinin 55 yaş ve üstü olgulara göre daha yüksek olmasıdır. Tarama yapılması insidans ve mortaliteyi azaltmaktadır.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın KRK görülme sıklığı tüm yaş gruplarında erkeklerde % 9.3 kadınlarda %8.3 oranı ile 3. sıradadır . Bu oran 70 yaş ve üzerinde kadınlarda %12.6 ile 2.sıraya yükselmektedir . En yüksek insidanslar Kuzey Amerika, Avustralya, Kuzey ve Batı Avrupa’da iken gelişmekte olan ülkelerde özellikle Asya ve Afrika’da düşük oranlar vardır. Bu coğrafi farklılık diyete, çevresel maruziyete ve genetik yatkınlığa bağlı gibi gözükmektedir. 40 yaşın altında KRK nadirken, 40-50 yaştan sonra insidans artmaya başlamaktadır. KRK’nin yaşam boyu görülme sıklığı % 2,4-5 civarındadır. Kişide var olan belli risk faktörleriyle bu oran artmaktadır. KRK tanısı 80 yaş üzerinde erkekler için % 10’a, kadınlar için % 15’e kadar yükselmektedir.
Kolorektal kanser en sık görülen üçüncü (çoğunlukla), kanserden ölümler sıralamasında ise ikinci sırada saptanabilmektedir. Adenomatöz ve serrated polipler kanser öncülleridir ve bu polipler erken dönemde genellikle asemptomatiklerdir. Günümüz bilgilerine göre kolorektal kanserlerin %90’ının kalın barsakta daha önce var olan adenomatöz poliplerden kaynaklandığı kabul edilmektedir. Kalın barsak poliplerinin kansere dönüşümü ortalama 10 yıl gibi uzun bir süreçte olduğu gösterilmiştir. Lancet Dergisinde 2020 Haziran ayı sayısında yayınlanan İsveç’te 1993-2017 yıllarında kolorektal kanser taraması yapılan 864831 kişiden polip saptanan 178377 olgunun verileri ve izlem sonuçları genel popülasyondaki bireylerle karşılaştırılarak yayınlandı. Çalışma tarama yapılan herhangi bir polip saptananlarda 10 yılda kümülatif kanser riskinin arttığını gösterdi. Kolorektal kanserden ölüm riski ise sesil serrated polip, tubulovillöz polip ve villöz polip saptanan olgularda anlamlı olarak yüksek saptandı.
Kanser geliştikten sonra erken evrelerde 5 yıllık sağ kalım oranları %90’larda iken ileri evrelerde bu oran % 12’lere düşmektedir. Bu nedenlerle asemptomatik bireylerde erken kanser taraması yapılması önemlidir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda hastaların yaklaşık 3’te ikisine geç evrelerde tanı konulmuştur (Stage III %36, Stage IV %30). Türkiye’de kolon kanseri tanısı rektum kanserine nazaran daha sıktır. Kolorektal kanser tanısı ileri evrelerde konulmaktadır.
Günümüzde kolorektal kanser tarama programlarının meme, serviks kanseri tarama programları kadar maliyet etkin olduğu bilinmektedir. Buna rağmen ülkemizde tarama gerekliliği konusunda toplumsal bilincin yeterli düzeyde olmaması bir yana üzülerek belirtmek isteriz ki hekimlerde bile bu konuda farkındalık ve duyarlılık istenilen düzeyde değildir. Oysa tarama programlarının başarısını etkileyen en önemli faktörler hasta uyumu ve hekim duyarlılığıdır. Ülkemizde toplam 278 doktor (153 genel cerrah, 31 gastroenterolog, 21 onkolog, 53 patolog ve 20 diğer) üzerinde yapılan bir çalışmada hayatta olan ebeveynlerine (toplam 391) sadece 4’üne (%0.7) tarama testi uygulandığı görülmüştür. Aynı çalışmada 50 yaş üzeri olan ve/veya aile hikayesi olan 82 olgudan sadece 6’sı (%7) tarama testlerini yaptırmışlardır. Bu rakamlar son derece düşündürücüdür, tek teselli noktası çalışmanın yaklaşık 1.5 dekad önce (2002) yapılmasıdır. Son yıllarda duyarlık ve katılımın arttığı gözlenmektedir.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalınca yapılan ve 2019 Dünya Gastroenteroloji Kongresinde sunulan 40 yaş üstü 239 doktor (116 gastroenterolog, 65 cerrah, 58 iç hastalıkları uzmanı) katıldığı bir çalışmada, gastroenterologların % 44’ünün cerrahi ve iç hastalıkları uzmanlarının %30’ının kendilerine tarama yaptırdığı saptanmıştır. Aynı çalışmada 1. derece akrabasında kolorektal kanser olan doktorlarda kolorektal kanser taraması için kolonoskopi yaptırma oranı, gastroenterologlarda diğer doktorlara göre anlamlı yüksek (%72/34) bulunmuştur. Ülkemizde konu ile ilgili uzman doktorların kolorektal kanser taramasına katılımı çok sayıda bilimsel yayına, iletişim araçlarında sunumlara rağmen yeterli düzeyde olmaması düşündürücüdür. Bu veriler Türkiye’de tarama programının halka yayılmasındaki zorluğu da göstermektedir.
KOLOREKTAL POLİP VE KANSER TARAMADA TÜRKİYE VERİLERİ
Türk Gastroenteroloji Derneği Kolon Kanseri ve Kolorektal Polip Çalışma Grubu olarak; Kolorektal kanser ve polip sıklığını saptamak ve risk faktörlerini belirlemek amacıyla, farklı illerden ve bölgelerden 16 ayrı devlet ve özel üniversite tıp fakülteleri, eğitim ve araştırma ile özel hastanelerin gastroenteroloji bölümlerinde, kolorektal kanser taraması amacıyla kolonoskopi yapılan 6 bin 508 olgunun katıldığı prospektif bir çalışma yapıldı. Araştırmada kolon kanseri tarama amacıyla kolonoskopi yapılan vakaların, demografik özellikleri, aile hikayesi, sigara tüketimi, hafif-orta-ağır olmak üzere alkol alışkanlıkları, vücut kitle indeksi, polip saptanma oranları, yerleşim yeri, polip histolojik tipleri, kolon kanseri sıklığı yerleşim yeri ve tipleri özel bir forma kaydedildi.
Elde edilen bulgulara göre, çalışmaya katılan olguların yaş ortalaması 53.9± 13.4 olarak belirlendi. Olguların yüzde 52’si kadın, yüzde 48’i erkek olarak saptandı. Sigara kullanımı oranları yüzde 23’ü aktif sigara içen, yüzde 14’ü ise sigarayı bırakmış olarak tespit edildi. Sigara içenlerin yüzde 53’ünün ise, 20 yıldır günde en az 1 paket sigara tükettiği belirlendi. Alkol kullanımı ise toplamda yüzde 8,3 olarak bulundu. Bunların yüzde 62’sinde ise orta-ağır alkol kullanımı olduğu belirtildi. Olgularda kilo fazlalığının ise yüksek seviyede olduğu saptandı. Vakaların yüzde 26’sında vücut kitle endeksi 30 ve üzeri, yüzde 6,7’sinde ise 35 ve üzeri olarak karşımıza çıktı. Vakalarda aile hikayesine bakıldığında, yüzde 14,5 oranda genetik öykü belirlendi.
Kolonoskopik taraması yapılan olgularda polip sıklığı yüzde 31, kolon kanseri sıklığı yüzde 2,3 olarak saptandı. Kolon poliplerinin özellikleri, saptandığı kolon segmentleri histopatolojik sonuçları sunuldu. Kadınlarda polip sıklığı yüzde 27, kolon kanseri sıklığı yüzde 1. Erkeklerde polip sıklığı yüzde 37, kolon kanseri sıklığı yüzde 3,8 olarak bulundu.
Tarama yapılan olgularda kolonda polip tespit edilme oranları 40-49 yaş grubunda yüzde 14, 50-59 yaş grubunda yüzde 23, 60-69 yaş grubunda yüzde 27 olarak bulundu. Poliplerin tüm olgularda %83’ü (erkeklerde %86, kadınlarda %80) adenomatöz polip olarak belirlendi. Kolon kanseri saptanan olguların %73’ü sol kolonda %27 sağ kolonda gözlendi. Yaşlara göre kolon kanseri görülme sıklığında ise 50 yaş üstünde belirgin olarak artış olduğu saptandı.
Ülkemizde kolonoskopi taramasında her 3 olgudan 1’inde polip veya kanser (yüzde 2,3), her 4 olgudan 1’inde kanser öncülü adenomatöz polip saptanmaktadır.
KOLOREKTAL KANSER TARAMA KİMLERE YAPILMALI?
Toplumun %30’u KRK açısından risk faktörlerine sahiptirler (KRK ya da adenömatöz polip için özgeçmiş ya da soygeçmiş hikayesi, inflamatuar barsak hastalığı, FAP, HNPCC). Diğer %70’lik grup ise ortalama riskli olarak değerlendirilirler. Ailede ailesel kolon kanseri öyküsü, ailede veya kişide adenom veya KRK tanısı olması veya kişide inflamatuar bağırsak hastalığı olması tarama önerilerini değiştirebilmektedir. Asya-Pasifik kolorektal kanser tarama komitesinin önerdiği yaş, cinsiyet, aile hikayesi, sigara içme gibi kriterlere dayanan risk puanlaması daha kolay ve net bir yaklaşım sağlamıştır. Bu çalışma aile hikayesi ve sigara içmenin kişiyi bir anda yüksek riskli hale getirdiğini göstermesi bakımından önemlidir.
KOLOREKTAL KANSER TARAMASINDA YENİ RİSK SKORLAMA ÖNERİSİ
Kolon polip ve kanser taramasında ülkelere özgü yeni tarama stratejisi ve yaş belirleme gereklidir. Asya-Pasifik kolorektal kanser tarama komitesinin risk puanlaması tarama başlama yaşı açısından o dönemdeki 50 yaş yaklaşımına katkı getirmemiştir. Ayrıntılı ve titiz istatiksel verilerimize dayanarak Asya- Pasifik grubundan farklı olarak 50 yaş altında tarama gereksinimi gösteren olguları saptamak için yeni bir risk puanlaması önerdik.
Bu risk skorunu yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, aile hikayesi, BMİ verilerine göre hesapladık (Tablo 2). Yeni risk puanlamasına göre skoru 4 ve üzeri saptanan olgularda kolonoskopik tarama yapılması gerektiğini önerdik. Önerdiğimiz risk skoruna göre, kolon polip ve kanser taramasında 45 yaş önemlidir. Özellikle kolorektal kanser taramasına 45 yaşında başlanmalıdır.
2017 Aralık ulusal kongresinde bildirdiğimiz 45 yaş vurgusu 2018 Amerikan Onkoloji Cemiyetinin kolorektal kanser tarama update yayınında da bildirilmiştir. Son yıllarda çalışma sonuçlarımızı destekleyen, özellikle 45 yaşın önemini vurgulayan yayınlar dikkati çekmektedir. Çalışma grubumuzun 50 yaştan küçük olgularda önerdiği risk skorunu değerlendirdiğimiz çok merkezli (12 merkez, 2217 olgu) çalışma sonucunu 2022 Aralık ayında ulusal kongrede “Kolorektal Kanser Polip Çalışma Grubu Puanlama Sistemi 50 Yaşından Küçük Vakalarda Kolorektal Kanser Taraması İçin Güvenilir Etkili ve Non İnvaziv Bir Yöntemdir” başlığıyla sunuldu. Sonuçlar 50 yaşından küçük olguların taranması için son derece yüksek oranda anlamlı çıktı.
ERKEN TEŞHİS VE TARAMA PROGRAMLARI ÇOK ÖNEMLİ
Kolorektal kanser önlenmesinde ve tedavisinde erken teşhisin önemli, tarama programlarının kolorektal kanser morbidite ve mortalitesine olumlu katkısı olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir. Bu nedenle asemptomatik hastalar hangi risk düzeyinde olursa olsun kolorektal kanser yönünden taranmalıdır. Toplum, tarama testlerinin erken teşhise olanak sağladığı, KRK morbidite ve mortalite oranlarını azalttığı konusunda bilgilendirilmelidir. Ailesinde KRK öyküsü olanlar başta olmak üzere, tüm toplum semptomsuz dönemde tarama testlerini yaptırmak konusunda teşvik edilmelidir.
Tüm dünyada normal populasyonda ve risk gruplarında tarama yöntemleri ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Biz de kendi verilerimizi değerlendirdiğimizde kolorektal polip ve kanseri ülkemiz için de önemli bir halk sağlığı sorunudur ve önerdiğimiz yeni yaklaşımlarla tarama programı sürdürülmelidir.
Yorum yaz
Yorum yapabilmek için oturum açmalısınız.