Ameliyatsız tedavi yöntemleri geleceğin tedavileri mi?

Türk Girişimsel Radyoloji Derneği (TGRD) tarafından düzenlenen 2024 Türk Girişimsel Radyoloji 19. Yıllık Toplantısı, 2-6 Şubat 2024 tarihlerinde Antalya-Belek Titanic Kongre Merkezi’nde gerçekleştiriliyor.

2024 Türk Girişimsel Radyoloji 19. Yıllık Toplantısı, yüksek düzeyli ve merak uyandıracak bir bilimsel programla düzenleniyor. Uygun hastalarda ameliyatsız tedavi yöntemlerinin de öne çıktığı toplantıda girişimsel radyolojideki bilimsel son gelişmelerin ve güncel uygulamaların sunulması ve karşılaşılan sorunlara çözümler üretilmesi hedefleniyor. Bu konular alanlarında uzman olan değerli ulusal ve uluslararası bilim insanlarının katılımıyla tartışılıyor.

650’yi aşkın katılımcının takip ettiği kongremizde; alanında söz sahibi 26 Uluslararası bilim insanı davetli olarak yer alıyor. Türkiye’den 109 oturum başkanı ve konuşmacı görev alıyor. Paralel olarak devam eden 2 salonda 51 oturum düzenleniyor. 86 araştırma görevlisi, hemşire, teknisyen ve öğrenci, dernek desteği ile kongreye katılıyor.

PROSTAT BÜYÜMESİNİN TEDAVİSİNDE “PROSTAT ARTER EMBOLİZASYONU”

Türk Girişimsel Radyoloji Derneği (TGRD) ve Kongre Başkanı Prof. Dr. Levent Oğuzkurt; yaptığı açıklamada prostat arter embolizasyonu hakkında bilgiler verdi: Prostat bezinin büyümesi ileri yaşta çok sık görülen bir durumdur. Prostat bezi mesanenin hemen altındadır ve içinden idrar kanalı geçer. Prostat büyüdüğü zaman (BPH ya da benin prostat hipertrofisi) hem mesaneye hem de idrar kanalına baskı yaparak sık idrara çıkma, gece idrara kalkma, zor idrar yapma, mesaneyi tam boşaltamama, idrarda çatallanma gibi yakınmalar oluşturur. Bu yakınmalar arttığı zaman, örneğin günde 8-10 kere tuvalete gitme ihtiyacı olduğunda, kişinin sosyal hayatını ya da iş yaşamını etkileyebilir. Her gece birkaç kere uyanarak idrara çıkma ihtiyacı olduğunda, uyku düzeni bozulabilir ve kişinin hayat kalitesinin düşmesine yol açar. Prostat büyümesi aslında basit bir hastalıktır ancak bir kısım hasta için iş ya da sosyal hayatı ciddi zorlaştırabilir.

Prostat büyümesi tedavi gerektirdiğinde, öncelikle idrar yapmayı rahatlatan, mesane kapasitesini arttıran ilaçlar başlanır. Bunlar bir süre hastayı rahatlatabilir, ancak prostat büyümesi ilerledikçe kullanılan ilaç şikayetleri gidermeye yetmeyebilir ve daha ileri bir tedavi gerekebilir. Bu durumda önerilen standart tedavi genellikle idrar kanalından girilerek prostat bezi içinde daralan kanalının genişletilmesi (TUR; transüretral rezeksiyon) ameliyatıdır. Ameliyat işleminde anesteziye bağlı ve cerrahi strese bağlı riskler bir kenara bırakılırsa; kanama, iltihap oluşması, geçici idrar kaçırma, geçici idrar yapamama, cinsel fonksiyon bozulması gibi sorunlar gelişebilmektedir.

Prostat arter embolizasyonu ya da kısaca prostat embolizasyonu prostat bezi büyümesinde anjiyo ile yapılan, oldukça yeni ve ameliyatsız bir tedavi yöntemidir. Anjiyo işlemi kasıktan ya da koldan girimle yapılabilir. Anjiyo ile sağ ve sol prostat atardamarları çok küçük tıkaçlarla tıkanır. Bu iki atardamarının tıkanması prostata zarar vermez sadece beslenmesini azaltır ve prostatın küçülmesini sağlar. Prostat küçüldükçe mesaneye ve idrar kanalına olan baskı azalır, idrar kanalı genişler ve hasta tekrar idrarını rahat bir biçimde yapmaya başlar. Bu tedavi yöntemi yaklaşık 20 yıl önce bulundu ve son 10 yıldır çok daha yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Popülerleşmesinin en önemli sebebi geçen yıllar içinde etkinliğinin çok iyi ve yan etkilerinin çok az olduğunun anlaşılmasıdır. Anjiyo ile yapılan embolizasyon, narkoz gerektirmez, çoğunlukla hastaneye yatış da gerekmez ve hasta aynı gün evine gönderilebilir. Embolizasyon işlemi oldukça basit ve güvenli bir işlemdir. Anjiyo işlemi esnasında genellikle damardan ağrı kesici ve rahatlatıcı ilaçlar verilerek işlemin ağrısız ve konforlu olması sağlanır. Anjiyo tedavisi diğer anjiyolara göre biraz daha uzun sürebilir (1-2 saat). İşlemden sonra hasta yaklaşık 4-6 saat hastanede gözlem altında tutulur ve sonra evine gönderilir. Hasta bir gün sonra normal yaşamına dönebilir, dinlenme dönemine gerek yoktur.

Prostat ameliyatı ile karşılaştırıldığında embolizasyon tedavisinin en önemli avantajları; narkoz (genel anestezi) gerektirmemesi, işlem sonrası ağrının hemen hiç olmaması, hastanede yatmaya gerek olmaması, işlemden bir gün sonra normal hayata dönmesi ve işleme ait risklerin ameliyata göre çok daha hafif olmasıdır.

Prostat bezinin küçülmesi birkaç hafta alır ancak birinci haftanın sonunda idrarla ilgili şikayetler gerilemeye başlar ve birkaç hafta sonra bu iyileşme en üst düzeye ulaşır. Hastaların bir kısmında idrarla ilgili şikayetler tamamen kaybolur, bir kısmında ise belirgin iyileşme sağlanır. Hastaların çok küçük bir grubunda (%10’dan az) embolizasyon işlemi yeterince fayda sağlamayabilir.

İşleme ait komplikasyonlar seyrek görülür ve genellikle hafiftir. Her anjiyo işleminde olduğu gibi kasık ya da kol girim yerinde hafif bir kanama ya da şişlik oluşabilir ve birkaç günde kendiliğinden geçer. Prostat embolizasyonuna ait önemli riskler prostat dışındaki damarların tıkanmasıdır, ancak bu bölgede hayati bir damar olmadığı için genelde ciddi bir sorun yaşanmaz. Son 20 yılda prostat embolizasyonu ile standart tedavi olan ameliyatı karşılaştıran çok sayıda bilimsel araştırma yapılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda ameliyatın etkinlik olarak biraz daha iyi, embolizasyonun ise daha kolay ve risklerinin daha az olduğu anlaşılmıştır. Uzun dönem takip sonuçlarında, hasta şikayetlerinin giderilmesi ve hasta memnuniyeti konusunda ameliyat ve embolizasyon işlem sonuçları birbirine çok yakındır.

Prostat embolizasyonu dünyada da yeni bir tedavidir ve her bölgede yapılma sayısı hızla artmaktadır. Ülkemizde de tedavi yöntemi duyuldukça her geçen sene daha fazla tedavi yapıyoruz. Önümüzdeki yıllarda anjiyo ile prostat embolizasyonu tedavisi, kolaylığı, ameliyatsız olması, narkoz ya da hastaneye yatış gerektirmemesi gibi özellikleri nedeniyle prostat büyümesine bağlı gelişen şikayetlerin giderilmesinde çok daha sık kullanılan bir tedavi yöntemi olacaktır.

BACAK VE AYAK DAMAR TIKANIKLIKLARINDA “AMELİYATSIZ TEDAVİ”

Türk Girişimsel Radyoloji Derneği (TGRD) ve Kongre Genel Sekreteri Prof. Dr. M. Koray Akkan da bacak ve ayak damar tıkanıklıklarında ameliyatsız tedaviden bahsetti: Damar sertliği ya da kireçlenmesi dünyadaki tüm ölümlerin yarısından fazlasından sorumludur. Damar sertliği daralma ve tıkanma yaparak damar hangi dokuyu besliyorsa o dokunun beslenmesini engeller. Ortalama yaşam süresi ve diyabet oranları arttıkça bacak damar tıkanıklıkları da çok önemli hale gelmektedir.

KİMLER RİSK ALTINDA?
Hastalık genellikle 50 yaşından sonra görülmeye başlar ve yaş arttıkça sıklığı artar. 60 yaş üstü insanların yaklaşık %15’ini etkileyen bir hastalık grubudur. En önemli risk faktörleri sigara, diyabet, kronik böbrek yetmezliği, kolesterol ve tansiyon yüksekliği olup damar sertliğine bağlı damar tıkanıklıkları bu hastalarda daha sık görülür. Yaşam süresinin uzaması, önümüzdeki 30 yılda hem diyabet hem de buna bağlı böbrek yetmezliğinde belirgin artışlara yol açacaktır. Bunun sonucu olarak da -özellikle ayak damarlarında- atardamar darlık ve tıkanmaları çok daha sık görülecektir.

AMELİYATSIZ YÖNTEM
Girişimsel radyoloji, kalp damarları dışında vücuttaki tüm damar hastalıklarının anjiyografi kullanarak tedavisini yapan bölümdür. Kronik damar tıkanıklıklarını açabilen bir ilaç tedavisi yoktur. Daha önce ameliyatla tedavi edilen damar tıkanmaları, yerini daha kolay ve riski daha az olan girişimsel anjiyografi ile yapılan tedavilere bırakmaktadır. Bunun bilincinde olan sağlık endüstrisi de son yıllarda çok büyük atılım yaparak damar tıkanmalarını açmada kullanılan balon ve stentlere ek olarak damar açma cihazları geliştirmektedir. İlaç kaplı balonlar ve ilaç kaplı stentler açılan damarların daha geç tıkanmasını ve daha uzun süre açık kalmasını sağlamaktadır. Damar tıraşlama yöntemi damar açmada son yıllarda kullanıma giren yeni bir yöntemdir. Önümüzdeki dönemde vücutta eriyen ve iz bırakmayan stentler yaygın olarak kullanıma girecektir.  Bu yöntemler tedavide başarıyı arttırmakta, riskleri azaltmakta ve açılan damarların daha uzun süre açık kalmasını sağlamaktadır.

Damar tıkanmalarının yol açtığı problemlerin en önemlisi şeker hastalarında ortaya çıkan ve iyileşmeyen ayak yaralarıdır. Toplumda, bu yaraların şeker hastalığına bağlı olduğu düşünülür ve tedavisi için genellikle yara bakımı yapılır. Aslında şeker hastalarında görülen ayak yaralarının yarısının zemininde atardamar tıkanmaları vardır. Ayak damarlarının tıkalı olması, yaraların iyileşmesini geciktirir. Çünkü damar tıkanması, ayağa yeterli kan (besin ve oksijen) ve verilen tedavilerin ulaşmasını engeller. Damarların anjiyografi kullanılarak girişimsel yöntemlerle açılması yaralarda çok hızlı iyileşme sağlayarak ampütasyonları (bacak ve ayak kesilmelerini) büyük oranda engellemektedir. Bu tedaviler deneyimli girişimsel radyologların eli altında %95 üzerinde başarı ile gerçekleştirilmekte ve klinik olarak da ampütasyonları % 80 civarında önlemektedir.

Son 20 yılda bu alandaki gelişmeler sonucu damar tıkanmalarının tedavisinde en sık kullanılan yöntem Girişimsel Radyolojik (anjiografik) yöntemlerle damar açma tedavileridir. Bu tedavilerin hastanede kalış süresinin daha kısa olması, ameliyata göre az riskli olması ve yüksek teknoloji ile desteklenmesi en önemli avantajlarıdır.

RAHİM VE YUMURTALIK VARİS HASTALIĞI (PELVİK KONJESYON SENDROMU-PKS)

TGRD Eğitim Komisyonu Başkanı Prof. Dr. Sinan Şahin; rahim ve yumurtalık varis hastalığında girişimsel radyolojinin yerini anlattı: 30-50 yaş arası kadınlarda, nedeni açıklanamayan, uzun süre devam eden pelvik ve genital bölgede ağrı, dolgunluk hissi ile seyreden, over (yumurtalık) ve uterus(rahim) çevresindeki venöz (toplardamar) yapıların genişlemesi (varisleşmesi) sonucu gelişen, az bilinen, teşhisi zor, tedavi edilebilir bir durumdur. Nedenleri arasında;

• Gebelikler
• Şişmanlık
• Geçirilmiş derin venöz trombozları (toplar damar tıkanıklıkları)
• Hareketsizlik
• Pelvik bölgede olan kitlesel lezyonlar
• Ayakta uzun süre durarak zaman geçirmek (genellikle mesleki )
• Geçirilmiş ameliyatlar yada enfeksiyonlara bağlı gelişen yapışıklıklar
• Nutcracker Sendromu (sol yumurtalık ve sol böbrek toplardamarının, süperior mezenterik atardamar ile karın ana damarı(abdominal aort) arasında sıkışması) sayılabilir.

 Pelvik Konjesyon Sendromu olan hastalarda;

• Sıklıkla karnın alt kısmında ve kasıklarda ağrı ve dolgunluk hissi,
• Ağrı ve dolgunluk hissi karın içi basıncını arttıran durumlarda, idrar yapma, dışkılama, cinsel ilişki ve adet dönemlerinde ortaya çıkabilir ya da artabilir.
• Karnın alt kısımlarında, genital bölgede, kasıklarda ve bacaklarda varisleşmiş damarlar ortaya çıkabilir.
• Bacak varisleri (venöz yetmezlik)
• Sık idrara çıkma
• Ağrılı regl süreci (Dismenore)
• Basur (Hemoroid)oluşumu
• Vajina bölgesinde meydana gelen akıntı
• Bel çevresinde ağrı görülmesi
• Depresyon
• Yorgunluk, birlikte görülebilir.

Bu şikayetleri bulunan hastalara özellikle bacak toplardamarları ile birlikte karın içi toplardamarlarının detaylı renkli Doppler ultrasonografi incelenmesi ile bir kısmına tanı konabilir ancak, incelemenin çeşitli nedenlerle (şişmanlık, karın içi aşırı gaz birikmesi) yeterli olmaması durumunda ise  kontrastlı (ilaçlı) bilgisayarlı tomografik venografi, manyetik rezonans venografi yada venografi tetkiklerini yapmak gerekebilir.

Tanı alan hastalarda erken dönemde ilaçla tedavi denenebilir. Damar genişlemesine engel olacak ve hormon dengesini kuracak birtakım ilaçlar hastalığın ilerleme hızını azaltabilir ve bazen ilerlemeyi durdurabilirler. Ağrıların azaltılması ya da geçirilmesi amacıyla ağrı kesici ilaçlar verilebilir. Cerrahi olarak damarlar bağlanıp çıkarılabilir. Ancak tedavisinde en önemli yöntem girişimsel işlem dediğimiz kasık veya boyun toplardamarından girilerek problemli toplardamarların belirlenmesini takiben özel ekipmanlar yardımı ile çeşitli maddeler ile (coil, köpük, tıkaç, yapıştırıcı sıvı maddeler) embolizasyonu yani tıkama işlemidir. Sorunlu venöz damarların embolizasyon işleminde teknik başarı %95’in üzerinde olup tekrarlama oranı %10’un altındadır. İşlem sonrası hastalar aynı gün taburcu olup bir gün sonra normal iş ve sosyal yaşamlarına devam edebilirler.

ONKOLOJİK GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ TEDAVİLERİNDE YENİ TEKNOLOJİLER

Türk Girişimsel Radyoloji Derneği Yönetim Kurulu Üyesi Doç. Dr. H. Tuğsan Ballı’nın onkolojik girişimsel radyoloji tedavileri ve yeni teknolojiler hakkıdaki açıklamaları da dikkat çeken konuşmalar arasındaydı: Son yıllarda, kanser tedavilerinde en önemli gelişmelerden bir tanesi de minimal invaziv tedavi yöntemleridir. Yani uygun hasta grubunda kanser tedavilerinin ameliyatsız yönetimidir.

Minimal invaziv tümör tedavileri grubunda yer alan onkolojik girişimsel radyoloji yaklaşımları için yakın döneme kadar önemli problem, hedef tümöre çeşitli görüntüleme yöntemleri kılavuzluğu kullanarak güvenli bir şekilde ulaşmak idi. Ancak son dönemde, teknolojik gelişmeler özellikle de Sanal ve Arttırılmış Gerçeklik alanındaki yenilikler, tedavi hedefindeki tümöre güvenli ulaşımın yolunu açtı. Sanki bir video oyunu platformundaymış gibi, hedef tümörlere güvenli ulaşım ve sonrasında tedaviye birçok anatomik zorluk için imkan sağladı. Navigasyon, Hedefleme ve İşaretleme gibi üst düzey yazılımların da yardımı ile günümüzde birçok tümörün tedavisi mümkün olmaktadır. Buna ek olarak tedavi ile eş zamanlı bir şekilde tedavi yanıtını değerlendiren yazılımların da entegrasyonu, bütüncül yaklaşımı tamamlamaktadır.

Sonuç olarak; Girişimsel onkolojik tedaviler, diğer adı ile minimal invaziv tümör tedavileri, tek başına veya sistemik onkolojik tedavilerle beraber yakın zamanda standart kanser tedavi yöntemleri içerisine girmesine olanak sağlayacaktır.

EMBOLİZASYONDA YENİ UFUKLAR

ABD Mayo Clinic, Vasküler ve Girişimsel Radyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Rahmi Oklu konuşmasında embolizasyonda yeni ufuklardan bahsetti: Embolizasyon işlemleri genellikle girişimsel radyologlar tarafından gerçek zamanlı görüntüleme modaliteleri olarak floroskopi gibi yönlendirilen kateterler aracılığıyla, çeşitli embolik ajanlar ile uygulanır. Çoğu embolizasyon cihazının (veya embolik ajanın) temel işlem mekanizması, kanın bir damarda akışını yavaşlatmak veya durdurmak, böylece vücudun içsel pıhtılaşma kaskadının damarı etkili bir şekilde pıhtılaştırabilmesidir. Embolizasyon işlemleri, damar kapanmasını tetikleyen embolik ajanlar olarak bilinen çeşitli cihazlardan yararlanır. Genel olarak, üç büyük embolik ajan kategorisi bulunmaktadır; mekanik cihazlar (coils and plugs), akışkan ajanlar (particles and beads) ve sıvı (liquid) embolizanlar.

Kan damarı anormallikleri veya kanamalar için altın standart işlem, tel şeklindeki uzun metal telleri damara tekrar tekrar sıkı bir şekilde yerleştirmeyi içerir, böylece kan akışının yavaşlamasına ve pıhtılaşmasına izin verir. Sonuç olarak, bobinler etkili bir şekilde çalışmak için hastanın pıhtılaşma yeteneğine bağımlıdır. Kan inceltici ilaç kullanan hastalar, coilin (metalik sarmallar) düzgün çalışmasını zorlaştırabilir ve tekrar embolizasyon işlemleri veya cerrahiye yol açabilen yeniden kanama olasılığı yüksektir. Coil ayrıca, proksimal anatomik taramaların tanısal kullanışlılığını azaltan görüntü oluşturabilirler.

Coil yanı sıra, kateteri tıkama veya kateteri kan damarına yapıştırma gibi komplikasyonlarına sahip diğer embolizasyon ürünleri, genellikle karıştırma, seyreltme veya kontrast ajan ile birleştirme gibi önceden enjeksiyon adımları gerektirir. Ve coil gibi, alternatif ürünlerin çoğu embolizasyonu gerçekleştirmek için büyük bir sayıda cihaz (veya malzeme) gerektirir, bu da işlemleri zaman alıcı ve maliyetli hale getirir.

Enjekte edilebilir jeller, biyolojik uyumlulukları ve tedavi bölgelerine kolay teslim edilebilirlikleri nedeniyle cerrahi tedavi için umut verici alternatifler olarak ortaya çıkmıştır. İlk sınıfında olan Jel Embolik Material (JEM), Prof. Dr. Rahmi Oklu’nun laboratuvarında icat edildi, geliştirildi, optimize edildi ve test edildi. JEM, 2022’nin Temmuz ayında FDA onayını alarak hipervasküler tümörlerin embolizasyonunda ve periferik damarlarda kan akışını kapatmak için kanama/hemoraji kontrolünde kullanım için onaylandı. 2022’nin Ağustos ayında JEM, Boston Scientific tarafından satın alındı ve Obsidio Conformable Embolic olarak yeniden adlandırıldı. Obsidio Jel, 1 Ocak 2024 tarihinde ulusal düzeyde kullanıma başlatıldı. Bugüne kadar Mayo Clinic’te Dr. Oklu ve meslektaşları tarafından Obsidio Jeli kullanarak akut kanamalı birçok hastanın hayatını kurtardı. Ulusal düzeyde Amerika’da 200’den fazla vaka gerçekleştirildi.